SIBO e IMO: sintomas, o teste respiratório e o que ele não prova

Quase um terço das pessoas sem o quadro dá positivo no teste respiratório. O que separa SIBO de IMO, o que o exame mede e onde ele erra.

Barriga estufada depois de comer, gases que não passam e um intestino que alterna entre preso e solto formam uma queixa antiga no consultório. O que é novo é o vocabulário. Nos últimos meses, SIBO e IMO saíram das conversas entre gastroenterologistas e viraram assunto de rede social, empurradas por casos de pessoas conhecidas que contaram o próprio diagnóstico. Nas redes, as duas siglas costumam vir embaladas como tipos de disbiose, um rótulo bem mais frouxo que qualquer uma delas. Existe medicina de verdade nas duas siglas: elas têm definição, exame e tratamento descritos em diretriz. E existe, em cima disso, uma camada de venda que trata o resultado do exame como se fosse um veredito.

SIBO: o supercrescimento que tem definição

O intestino delgado não é estéril, mas abriga muito menos bactérias que o cólon. Quem mantém essa diferença é um conjunto de mecanismos: o ácido do estômago, a bile, as ondas de motilidade que varrem o delgado entre as refeições e a válvula ileocecal, que funciona como porta de mão única. Quando algum desses mecanismos falha, a população bacteriana do delgado pode crescer acima do normal.

A diretriz de SIBO do Colégio Americano de Gastroenterologia define o quadro como a presença de bactérias em número excessivo no intestino delgado causando sintomas gastrointestinais. As duas metades da frase importam. Número alto sem sintoma não fecha o diagnóstico, e sintoma sem número alto também não. O diagnóstico pode ser feito por cultura de aspirado do delgado ou, na prática do dia a dia, pelo teste respiratório.

O problema é que os sintomas são inespecíficos. Distensão, gases, dor e alteração do hábito intestinal descrevem igualmente bem a síndrome do intestino irritável, a intolerância à lactose e várias outras condições.

IMO: quando o microrganismo nem bactéria é

O IMO é a sigla mais nova, e ela nasceu de uma correção. O microrganismo por trás de um teste respiratório com metano alto é o Methanobrevibacter smithii, e ele não é uma bactéria. Arqueias formam um domínio próprio da vida, separado do domínio das bactérias, com parede celular e metabolismo diferentes. Chamar de “parecidas com bactérias”, como circula em muitos textos, apaga justamente o que interessa aqui.

Há um segundo motivo. Takakura e Pimentel argumentaram em 2020 que esses metanogênicos crescem também fora do intestino delgado, o que torna o rótulo antigo impreciso em outro ponto. Ou seja, “supercrescimento bacteriano do intestino delgado” errava em duas das três partes quando o gás era metano. Daí a proposta do termo intestinal methanogen overgrowth, supercrescimento intestinal de metanogênicos.

A consequência prática é direta: um antibiótico escolhido pensando em bactéria não age da mesma forma sobre uma arqueia. Não é preciosismo de nomenclatura, muda a conduta.

Metano e constipação: a parte que tem número

Aqui a associação é sólida e vem com medida. Uma revisão sistemática com metanálise de nove estudos, somando 1.277 pessoas testadas, encontrou associação significativa entre metano no teste respiratório e constipação, com razão de chances de 3,51 (intervalo de confiança de 2,00 a 6,16). Restringindo só a quem tem síndrome do intestino irritável, o resultado se mantém.

Mais interessante que a presença é a quantidade. Em um estudo com 87 pacientes, 20 deles (23,8%) produziam metano. Esse grupo relatou gravidade média de constipação de 66,1 contra 36,2 dos não produtores (p < 0,001), e a quantidade de metano medida ao longo do teste acompanhou o grau de constipação relatado (r = 0,60). Quanto mais metano, menor a frequência de evacuação.

Vale a ressalva de sempre: isso descreve grupos, não pessoas. O metano explica parte de um padrão de constipação, não todo caso de intestino preso.

Como o teste respiratório funciona, e quais são os cortes

O exame mede gases que o corpo não produz sozinho. Você ingere um açúcar, os microrganismos fermentam o que sobra, e o hidrogênio e o metano gerados passam para o sangue e saem no ar expirado. O paciente sopra em jejum para marcar a linha de base, ingere a solução e volta a soprar em intervalos programados por cerca de duas horas.

Os parâmetros vieram do Consenso Norte-Americano de 2017, que fechou acordo em 26 de 28 afirmações e padronizou a execução em serviço habilitado, inclusive a quantidade do substrato: 10 g para a lactulose e 75 g para a glicose. Uma subida de hidrogênio de 20 ppm ou mais acima da linha de base até os 90 minutos conta como positiva para SIBO. Metano de 10 ppm ou mais, em qualquer momento da coleta, conta como metano-positivo.

O mesmo consenso registra um limite pouco citado: o teste é útil para investigar má digestão de carboidratos, constipação associada a metano e distensão, mas não serve para avaliar o tempo de trânsito do intestino. Ela explica a seção seguinte.

O limite do exame: quase um terço dos controles dá positivo

Esse é o dado que quase ninguém conta. Uma metanálise de 25 estudos de caso-controle, com 3.192 pacientes com síndrome do intestino irritável e 3.320 controles, encontrou teste respiratório positivo em 35,5% dos pacientes e em 29,7% dos controles. A diferença entre os grupos existe e é estatisticamente significativa, mas a linha de base é altíssima: perto de um terço das pessoas sem o quadro sopra positivo.

O substrato muda muito o resultado. Na mesma metanálise, a lactulose apontou supercrescimento 3,6 vezes mais que a glicose entre os pacientes, e 7,6 vezes mais entre os controles. Um estudo que combinou cintilografia com o teste de lactulose mostrou por quê: em 88% dos casos, a subida de hidrogênio aconteceu quando a refeição marcada já tinha chegado ao ceco. Ou seja, o aparelho registrou a fermentação normal do cólon, não um excesso no delgado.

Nada disso invalida o exame. Significa que um resultado positivo é uma peça da investigação, não a conclusão dela.

Quando parar no sopro é erro: os sinais de alarme

Alguns achados tiram o caso do território da investigação funcional e pedem exame de imagem ou endoscopia. Sangue nas fezes, anemia, perda de peso sem explicação, febre, sintoma que acorda a pessoa à noite, história familiar de câncer colorretal ou de doença inflamatória intestinal e sintomas que começam depois dos 50 anos entram nessa lista. A diretriz do mesmo colégio para síndrome do intestino irritável ainda sugere sorologia para doença celíaca e calprotectina fecal quando há diarreia.

O risco aqui é específico e vale ser dito. Uma metanálise de 11 estudos encontrou supercrescimento em 22,3% dos pacientes com doença inflamatória intestinal. Na doença de Crohn, a chance foi cerca de dez vezes maior que a de controles, e subiu ainda mais na forma fibroestenosante (razão de chances 7,47) e em quem já fez cirurgia intestinal, sobretudo ressecção da válvula ileocecal.

Traduzindo: em quem tem Crohn, teste positivo é comum. Tratar só o supercrescimento e parar por aí pode atrasar o diagnóstico da doença que está embaixo.

Low FODMAP funciona, e a diretriz usa a palavra “limitado”

FODMAP é a sigla em inglês para oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis fermentáveis: carboidratos de cadeia curta que o intestino delgado absorve mal e que as bactérias do cólon fermentam. Eles estão no trigo, na cebola, no alho, nos feijões, no leite, na maçã, na pera e nos adoçantes terminados em “ol”. Reduzi-los diminui o substrato da fermentação, e a dieta tem evidência boa para alívio de sintoma. Num ensaio cruzado com 30 pacientes e 8 controles, com toda a comida fornecida durante 21 dias, o escore global de sintomas caiu de 44,9 mm na dieta habitual australiana para 22,8 mm na dieta restrita (p < 0,001). Nos controles, sem sintoma antes, nada mudou. A diretriz de síndrome do intestino irritável recomenda a dieta, e usa uma palavra que costuma sumir na tradução comercial: um ensaio limitado.

O preço da restrição, e por que a reintrodução não é opcional

Toda restrição alimentar longa cobra alguma coisa, e neste caso a conta já foi medida. O motivo do prazo aparece no estudo irmão, publicado na Gut, com as mesmas pessoas e o mesmo período. Em 21 dias, a dieta restrita reduziu a abundância bacteriana total nas fezes em comparação com a dieta habitual, enquanto foi a dieta com mais FODMAP que aumentou as bactérias produtoras de butirato e a Akkermansia muciniphila. Três semanas bastaram para mexer no ambiente do cólon.

Por isso a reintrodução não é etapa opcional. Restringir por lista, sem prazo e sem teste de tolerância alimento a alimento, é o mesmo erro de raciocínio do teste de intolerância alimentar por IgG. Na Energia Vital, essa condução é feita pela nutricionista da clínica.

“Tratei e sarou”: o que a taxa de recidiva mostra

O ponto em que o conteúdo de rede social mais acerta é este, e ainda assim ele quase nunca vem com número. Um estudo acompanhou 80 pacientes que trataram o supercrescimento e tiveram o teste respiratório normalizado. O exame voltou a dar positivo em 12,6% deles aos 3 meses, 27,5% aos 6 meses e 43,7% aos 9 meses. Quase metade, em menos de um ano.

Na análise multivariada, três fatores se associaram à volta: idade mais avançada, apendicectomia prévia e uso crônico de inibidor de bomba de prótons, os chamados protetores gástricos. Sobre esse último, convém honestidade. Uma metanálise sobre inibidores de bomba encontrou associação com supercrescimento, mas ela aparece nos estudos que usaram cultura de aspirado e some nos que usaram teste respiratório.

A leitura equilibrada é esta: a associação basta para revisar se aquele medicamento contínuo ainda é necessário, e não basta para transformá-lo em vilão.

O que fazer com um resultado que você já tem em mãos

Muita gente chega ao consultório com o exame na mão e uma única linha lida: positivo ou negativo. Mas o laudo tem mais informação que isso, e ela muda a conduta. Qual substrato foi usado, lactulose ou glicose. Quanto tempo durou a coleta. Como foi a curva inteira, não só o pico. Se o metano foi medido junto com o hidrogênio, porque um exame que mede só hidrogênio não enxerga o IMO.

Na Energia Vital, o resultado que o paciente já tem é lido dentro do quadro completo: histórico, medicações em uso, cirurgias prévias, hábito intestinal e os exames que já foram feitos. Quando o caso tem sinal de alarme, a investigação segue por outro caminho, e a colonoscopia é solicitada pela própria clínica.

Um critério simples para você usar em qualquer serviço: conduta boa muda conforme a resposta do paciente. Pacote fechado, definido de antemão a partir de um único número de exame, é venda, não investigação.

Perguntas frequentes

Um resultado positivo confirma que eu tenho SIBO?

Não sozinho. Em uma metanálise de 25 estudos, o teste respiratório deu positivo em 29,7% de pessoas sem o quadro, e o resultado varia bastante conforme o açúcar usado no exame. O laudo positivo entra como uma peça da investigação, junto com sintomas, histórico e outros exames. Quem decide o que aquilo significa é o médico que acompanha o caso.

SIBO pode “virar” IMO?

A pergunta costuma vir de um mal-entendido. As duas condições podem coexistir na mesma pessoa, e é possível que o metano simplesmente não tenha sido detectado num exame anterior, seja porque só o hidrogênio foi medido, seja pelas variações do próprio teste. Um segundo laudo diferente do primeiro não significa necessariamente que uma condição se transformou na outra.

Posso fazer a dieta low FODMAP por conta própria?

A dieta tem evidência para alívio de sintoma, mas ela é uma intervenção com fases e com prazo. A fase de restrição serve para testar se os sintomas melhoram, e a reintrodução existe para descobrir o que cada pessoa realmente não tolera. Restrição prolongada por conta própria reduz variedade alimentar e altera o ambiente do intestino grosso, como mostrou um estudo de 21 dias.

Preciso repetir o teste depois do tratamento?

Isso depende do caso e de quem acompanha. O que se sabe é que a volta do resultado positivo é frequente: num estudo com 80 pacientes tratados, 43,7% voltaram a testar positivo em nove meses. Retorno de sintoma merece reavaliação em vez de repetição automática do mesmo tratamento, porque o que faz o quadro voltar costuma ser a causa que não foi corrigida.

Fontes

Investigação digestiva

Um laudo lido dentro do seu quadro

Se você já fez o teste respiratório e ficou com o resultado sem explicação, ou se convive com distensão e alteração do hábito intestinal há meses, a avaliação começa pelo conjunto: histórico, medicações, cirurgias anteriores e os exames que você já tem.

Falar com a clínica